Městský úřad Sušice
odbor životního prostředí
S U Š I C E
-----------------------------

O  Z  N  Á  M  E  N  Í 
     podle § 19 odst. 1,3  a odst.16 zákona  č. 86/2002  Sb.o ochraně ovzduší a poplatcích za jeho znečišťování                                                           
-  malý zdroj Znečišťování ovzduší  na rok ____________
podle skutečnosti roku ___________

I)   Charakteristika zdroje:
Název provozovny         .................................................................................................................................
IČO ( rodné číslo )             ……………………………………………………………………………………..
sídlo (obec, ulice čp. )    .................................................................................................................................
v provozu ode dne         ..................................................................................................................................

II)  Charakteristika provozovatele:
Název (jméno) provozovatele / firmy  .....................................................................................................
sídlo statutárního zástupce                 ........................................................................................................

III) Technicko-ekonomické podklady:
Zdroj vytápění  kotel    ...........................................................................................................................
                          - výrobce       ............................................................................................................................... 
Počet zdrojů         ...........................................................................................................................................     
Výkon v kW         ..........................................................................................................................................
druh paliva           .........................................................................................................................................................................
spotřeba v r.  _____   ....................................................................................................................................

     Prohlašuji, že veškeré údaje a vysvětlivky jsem učinil podle nejlepšího vědomí a svědomí a jsem si vědom trestních následků při vědomém uvedení nesprávných údajů.

Oznámení zpracoval:
     Jméno  ........................................
     Dne      .......................................                                       ......................................................................
     Telefon  ......................................                            Podpis odpovědného zástupce provozovatele, razítko