VYJÁDŘENÍ   LÉKAŘE
o zdravotním stavu žadatele
o pronájem bytu v Domech s pečovatelskou službou

Toto vyjádření je vystaveno na žádost žadatele, který souhlasí s jejich zpracováním a 
užitím pro potřebu Města Sušice

Příloha k žádosti o pronájem bytu v Domě s pečovatelskou službou

1.  Žadatel     ………………………………………………………………………….
                              příjmení (u žen též rodné jméno)                         jméno

     narozen    ………………………………………………………………………….
                              den, měsíc, rok                                                      místo

     bydliště    ………………………………………………………………………….
                               místo                                 ulice                            číslo popisné
                       
                     ………………………………………………………………………….
                               pošta                                                                     směrovací číslo

2. Diagnóza ( česky):

3.  Duševní stav ( popř. projevy narušující kolektivní soužití):

4.  Žadatel: je schopen chůze bez cizí pomoci                                        ANO     NE*)
                                     chůze s pomocí francouzských holí                   ANO     NE*)
                                     chůze s vycházkovou holí                                  ANO     NE*)
                   se pohybuje pouze na vozíku                                               ANO     NE*)
                   je upoután trvale – převážně*) na lůžko                              ANO     NE*)
                   je schopen sám sebe obsloužit                                             ANO     NE*)
                   je pod dohledem specializovaného lékaře
                   (např. plicního, neurologického, psychiatrického,
                   ortopedického, resp. chirurgického a interního,
                   poradny diabetické, protialkoholní apod.*)                         ANO     NE*)
                   potřebuje zvláštní péči – jakou:

5.  Jiné údaje:

Dne …………………………….                                …………………………………         
                                                                                            razítko a podpis lékaře
*) nehodící se škrtněte